«فردا صبح می‌توانم راه بروم؟» این سؤال را بیشتر بیماران شب قبل از عمل رباط صلیبی می‌پرسند. تا چند سال پیش جواب معمولاً این بود: چند هفته با عصا و بدون گذاشتن وزن روی پا. امروز جواب در بیشتر موارد مثبت است و راه رفتن بعد از جراحی رباط صلیبی دیگر آرزو نیست. بیمار روز عمل، با عصا و زیر نظر فیزیوتراپ، روی پای عمل‌شده می‌ایستد و چند قدم برمی‌دارد.
یکی از دلیل‌های این تغییر، روشی است که به آن «آل اینساید» می‌گویند. دکتر هیرش حیدری، جراح ارتوپد با فلوشیپ آرتروسکوپی از آلمان، جراحی رباط صلیبی به روش آل اینساید را در کلینیک خود در تهران انجام می‌دهد. در این مطلب توضیح می‌دهیم این روش چه فرقی با روش معمول دارد، راه رفتن روز اول دقیقاً به چه معناست و چه کسانی باید با احتیاط بیشتری جلو بروند.
در بازسازی رباط صلیبی، رباط پاره‌شده با یک تکه تاندون جایگزین می‌شود که به آن گرافت می‌گویند. برای نشاندن گرافت، جراح در استخوان ران و استخوان درشت‌نی تونل می‌سازد.
در روش معمول، تونل درشت‌نی از جلوی ساق شروع می‌شود و تمام ضخامت استخوان را تا داخل مفصل طی می‌کند. گرافت داخل تونل معمولاً با پیچ تداخلی محکم می‌شود. در روش آل اینساید، جراح از داخل مفصل یک حفره کوتاه در هر استخوان می‌سازد و فقط یک کانال باریک برای عبور نخ تا سطح استخوان باز می‌کند. گرافت با نخ به دو دکمه کوچک وصل می‌شود که روی سطح بیرونی استخوان قرار می‌گیرند. هیچ پیچی داخل استخوان نمی‌ماند.
در روش معمول تونل از کل استخوان می‌گذرد و گرافت با پیچ محکم می‌شود. در آل اینساید دو حفره کوتاه کافی است و دکمه‌ها گرافت را نگه می‌دارند.
یک تفاوت فنی دیگر هم هست که بیمار آن را نمی‌بیند ولی جراح به آن اهمیت می‌دهد. با دکمه‌های تنظیم‌شونده، کشش گرافت را می‌شود تا آخرین دقیقه عمل تنظیم کرد. با پیچ، بعد از بسته شدن، این امکان دیگر نیست.
پژوهش‌ها هم این تفاوت را نشان داده‌اند. یک مرور نظام‌مند در سال ۲۰۲۳ که ۸ کارآزمایی تصادفی با ۵۴۴ بیمار را بررسی کرد، نشان داد گروه آل اینساید در پرسشنامه‌های عملکرد زانو امتیاز بهتری گرفتند و گشاد شدن تونل استخوانی در آن‌ها حدود ۲ میلی‌متر کمتر بود. تونل باریک‌تر یعنی اگر روزی بازسازی دوباره لازم شود، استخوان سالم بیشتری برای جراح باقی مانده است.
در روش آل اینساید چند عامل کنار هم کار می‌کنند تا بیمار بتواند از روز عمل روی پا بایستد. نتیجه این است که روزهای اول راحت‌تر می‌گذرد و بیمار برای گذاشتن وزن روی پا کمتر می‌ترسد.
بخش بزرگی از درد هفته اول در روش معمول از جای برداشتن تاندون می‌آید. وقتی تاندون همسترینگ از پشت ران خود بیمار برداشته می‌شود، پشت ران تا چند هفته درد می‌کند و ضعیف است. در کلینیک دکتر حیدری بیشتر وقت‌ها از آلوگرافت (تاندون اهدایی از بانک بافت) استفاده می‌شود. پس زخم دوم و درد پشت ران وجود ندارد. انتخاب گرافت به سن و سطح ورزش بیمار بستگی دارد و برای ورزشکاران جوان جداگانه بررسی می‌شود. مزیت‌ها و محدودیت‌های هر گزینه را در مقاله انواع گرافت رباط صلیبی مقایسه کرده‌ایم.
دلیل دوم اندازه برش‌هاست. عمل از طریق دو ورودی حدود سه میلی‌متری انجام می‌شود و استخوان کمتری برداشته می‌شود. ورم و درد اطراف زانو کمتر است و بیمار زودتر می‌تواند عضله چهارسر را منقبض کند و زانو را کامل صاف نگه دارد. این دو کار، پیش‌شرط راه رفتن درست هستند.
دلیل سوم روش تثبیت است. دکمه‌ها روی سطح سخت بیرونی استخوان تکیه می‌کنند و گرافت از همان ابتدا محکم سر جایش می‌ماند.
راه رفتن روز اول یعنی بیمار با دو عصا می‌ایستد و چند قدم برمی‌دارد. در بیشتر موارد گذاشتن تمام وزن روی پای عمل‌شده از همان روز مجاز است. بیمار هنوز عصا را کنار نمی‌گذارد، از پله بی‌احتیاط پایین نمی‌رود و با پای لنگ هم به سر کار برنمی‌گردد.
این قاعده استثنا هم دارد. مهم‌ترین گروه، بیمارانی هستند که در همان عمل منیسکشان هم ترمیم شده است، به‌خصوص پارگی‌هایی که نزدیک ریشه منیسک یا به‌صورت شعاعی هستند. در مطالعه‌ای روی ۱۷۹ بیمار، جراحان برای این گروه و برای زانوهایی با شیب زیاد استخوان درشت‌نی، سه هفته بدون تحمل وزن را پیشنهاد کرده‌اند. پس اگر جراح به شما گفت چند هفته وزن روی پا نگذارید، معنی‌اش این نیست که عمل خوب پیش نرفته است.
دو هفته اول صرف دو هدف می‌شود: کم کردن ورم و صاف کردن کامل زانو. یخ، بالا نگه داشتن پا و تمرین‌های ساده انقباض عضله چهارسر از روز اول شروع می‌شوند. زانویی که تا هفته دوم کامل صاف نشود، بعدها برای برگشتن به حالت طبیعی دردسر بیشتری دارد.
از هفته دوم تا ششم، بیشتر بیماران عصا را کنار می‌گذارند و بدون لنگیدن راه می‌روند. طبق تجربه کلینیک دکتر حیدری با روش آل اینساید، راه رفتن و کارهای روزمره معمولاً تا دو سه ماه کاملاً طبیعی می‌شود و برگشت به ورزش حرفه‌ای از ماه سوم شروع می‌شود.
این زمان‌بندی یک شرط دارد: قبولی در آزمون‌های قدرت و پرش. در مطالعه‌ای روی ۱۰۶ ورزشکار، ۳۸ درصد کسانی که بدون قبولی در این آزمون‌ها به ورزش برگشتند دوباره رباطشان آسیب دید. در کسانی که همه آزمون‌ها را گذرانده بودند این عدد ۵ درصد بود. به نظر ما این مهم‌ترین عدد این مطلب است. روش جراحی هر قدر هم خوب باشد، عضله ضعیف ریسک پارگی دوباره را بالا نگه می‌دارد.
خیر. گرافت با دو دکمه کوچک روی سطح بیرونی استخوان نگه داشته می‌شود و پیچی داخل تونل قرار نمی‌گیرد.
بیشتر بیماران بین هفته دوم تا ششم عصا را کنار می‌گذارند. معیار، راه رفتن بدون لنگیدن و صاف شدن کامل زانوست، نه تعداد روزها. اگر منیسک هم ترمیم شده باشد، این زمان طولانی‌تر است.
در روش آل اینساید معمولاً ۶۰ تا ۹۰ ذ. بیشتر بیماران همان روز یا فردای عمل مرخص می‌شوند.
اگر پارگی رباط صلیبی شما با ام آر آی (MRI) تأیید شده، تصویرها و گزارش ام آر آی را همراه داشته باشید. با معاینه و همین تصویرها مشخص می‌شود که آیا آل اینساید برای زانوی شما مناسب است، کدام گرافت به کارتان می‌آید و آیا منیسک هم نیاز به ترمیم دارد یا نه. کلینیک دکتر هیرش حیدری در شهرک غرب تهران، در ساختمان پزشکان آتیه است.
1. Lv X, Wang M, Zhao T, et al. All-inside versus complete tibial tunnel techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18:127.
2. Romandini I, Cance N, Dan MJ, et al. A non-weight bearing protocol after ACL reconstruction improves static anterior tibial translation in patients with elevated slope and increased weight bearing tibial anterior translation. Journal of Experimental Orthopaedics. 2023;10:142.
3. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine. 2016;50(13):804-808.
